Заявка на получение заключения о том, что в границах находящегося на территории Российской Федерации географического объекта, наименование которого заявляется в качестве наименования места происхождения минеральной питьевой лечебной, лечебно-столовой и минеральной природной столовой воды, заявитель производит минеральную питьевую лечебную, лечебно-столовую и минеральную природную столовую воду, особые свойства которой определяются характерными для данного географического объекта природными условиями (образец)

Приложение N 1 к Административному регламенту исполнения Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации государственной услуги по выдаче заключений о том, что в границах находящегося на территории Российской Федерации географического объекта,

наименование которого заявляется
в качестве наименования места
происхождения минеральной питьевой
лечебной, лечебно-столовой
и минеральной природной столовой
воды, заявитель производит
минеральную питьевую лечебную,
лечебно-столовую и минеральную
природную столовую воду,
особые свойства которой
определяются характерными
для данного географического
объекта природными условиями,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 25 октября 2011 г. N 1211н

Образец

                                              Минздравсоцразвития России
Департамент организации
медицинской профилактики,
медицинской помощи и развития
здравоохранения

Заявка
на получение заключения о том, что в границах
находящегося на территории Российской Федерации
географического объекта, наименование которого
заявляется в качестве наименования места
происхождения минеральной питьевой лечебной,
лечебно-столовой и минеральной природной столовой
воды, заявитель производит минеральную питьевую
лечебную, лечебно-столовую и минеральную природную
столовую воду, особые свойства которой определяются
характерными для данного географического объекта
природными условиями

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя организации с указанием полного наименования
организации или Ф.И.О. физического лица)
ОГРН ______________________________________________________________________
адрес: ____________________________________________________________________
телефон (_____) __________ факс (____) ___________ e-mail _________________
в лице ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя организации или Ф.И.О. физического лица)
просит выдать заключение о соответствии особых свойств ____________________
(наименование
___________________________________________________________________________
минеральной питьевой лечебной, лечебно-столовой и минеральной природной
столовой воды)
особым  свойствам,  характерным  для   природных   условий  географического
объекта, указанного в ее наименовании.
Адрес производства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование месторождения минеральных вод ____________________________
___________________________________________________________________________
Границы участка месторождения минеральных вод _________________________
___________________________________________________________________________
Номер   ранее   выданного  свидетельства  об  исключительном  праве  на
наименование места происхождения товара (если такое  выдавалось  заявителю)
___________________________________________________________________________

К настоящей Заявке прилагаются следующие документы:
1) _____________________________________________________________ на ____ л.
2) _____________________________________________________________ на ____ л.
3) _____________________________________________________________ на ____ л.
4) _____________________________________________________________ на ____ л.
5) _____________________________________________________________ на ____ л.
6) _____________________________________________________________ на ____ л.
7) _____________________________________________________________ на ____ л.
8) _____________________________________________________________ на ____ л.

____________________________________                      _________________
(Ф.И.О. руководителя организации,           М.П.            (подпись)
физического лица)

"__" ___________ 20__ г.

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 25.10.2011 № 1211н